Роль Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в профилактике атерогенных сердечно-сосудистых заболеваний начиная с детского возраста

Болезни сердечно-сосудистой системы — одна из основных причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения в развитых странах. В нашей стране вот уже несколько десятилетий сохраняется высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза. В исследованиях показано, что одним из наиболее значимых факторов риска атеросклеротических ССЗ являются атерогенные дислипидемии.

Дислипидемии представляют собой нарушения обмена и нормального соотношения липопротеинов и липидов в плазме крови. Установлено, что атеросклеротическое повреждение сосудов у лиц с атерогенными дислипидемиями возникает задолго до своей клинической манифестации и нередко начинает прогрессировать уже в детском возрасте. Именно поэтому дети представляют собой важнейшую когорту для профилактики ССЗ атеросклеротического генеза.

Первоочередным направлением профилактики атерогенных ССЗ является раннее выявление нарушений липидного обмена и назначение адекватной липидснижающей терапии. Опыт некоторых стран продемонстрировал высокую эффективность универсального скрининга с определением уровня общего холестерина для выявления атерогенных дислипидемий в детском возрасте. В нашей стране в настоящее время отсутствуют эффективные программы обнаружения нарушений липидного обмена в детском возрасте. Рутинное определение содержания холестерина у детей не входит в стандартную практику. Как правило, гиперхолестеринемию диагностируют случайно, при обследовании по поводу другого заболевания.

Согласно данным крупнейшего в России популяционного исследования ЭССЕ-РФ, проведенного среди взрослых, проживающих в 12 регионах нашей страны, повышенный уровень общего холестерина отмечался у каждого второго, высокий уровень триглицеридов — у каждого четвертого обследуемого.

Общая распространенность нарушений липидного обмена у детей в Российской Федерации пока не изучена. Исследования, проведенные в других странах, показали, что она колеблется в пределах от 11,7 до 25,4%.

Распространенные варианты атерогенных дислипидемий

Выделяют первичные (наследственные) дислипидемии, обусловленные наличием одного или нескольких генетических дефектов, и вторичные (приобретенные) нарушения обмена липидов и липопротеинов, которые развиваются на фоне ряда соматических и эндокринных заболеваний и состояний.

Наиболее распространенным вариантом первичной дислипидемии является гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия. По данным крупномасштабного исследования, проведенного в регионах Российской Федерации, она обнаруживается у 1 из 173 человек. Считается, что это одно из наиболее часто встречающихся моногенных заболеваний в человеческой популяции. Мутации, вызывающие семейную гиперхолестеринемию, приводят к нарушению эффективной элиминации холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) из кровотока. Заболевание характеризуется повышением содержания общего холестерина за счет фракции ЛНП и в детском и подростковом возрасте протекает бессимптомно. Контакт сосудистой стенки с высоким уровнем холестерина ЛНП начинается очень рано. К взрослому возрасту человек, страдающий гетерозиготной формой семейной гиперхолестеринемии, уже имеет значительное атеросклеротическое повреждение сосудов.

В настоящее время в популяции детей и подростков наблюдается рост числа заболеваний, предрасполагающих к развитию вторичных дислипидемий, в числе которых ожирение и сахарный диабет 2-го типа.

Для вторичной дислипидемии, развивающейся на фоне данных заболеваний характерно повышение концентрации ЛНП и липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП), увеличение содержания триглицеридов и снижение липопротеинов высокой плотности (ЛВП). Нарастающий на фоне снижения чувствительности адипоцитов к антилиполитичесткому действию инсулина липолиз сопровождается поступлением в кровоток большого количества свободных жирных кислот. На этом фоне повышается продукция печенью ЛОНП. Характерное для инсулинрезистентных состояний снижение активности липопротеинлипазы — фермента, ответственного за расщепление ЛОНП, приводит к их накоплению в кровотоке. Возрастает количество ремнантных частиц, представляющих собой продукты распада хиломикронов и ЛОНП. При наличии сопутствующей гипергликемии наблюдается окисление, гликозилирование и агрегация ЛОНП, ЛНП и ремнантов. Перечисленные особенности делают вторичную дислипидемию у детей и подростков с инсулинорезистентностью, ожирением и сахарным диабетом крайне атерогенной.

Роль Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в профилактике атерогенных сердечно-сосудистых заболеваний у лиц разного возраста

Положительная связь между потреблением Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и снижением атерогенных ССЗ впервые была установлена в крупном популяционном исследовании, проведенном в 70-х гг. XX в. диетологами США и Канады. В результате исследования был обнаружен т.н. гренландский парадокс. Он заключался в том, что несмотря на высокое потребление жира, распространенность заболеваний сердца и сосудов, а также смертность от инфаркта миокарда у гренландских эскимосов была значительно ниже, чем у жителей Северной Америки и Дании. Анализ пищевого рациона гренландской популяции показал высокое потребление жир- ной рыбы, содержащей Омега-3 ПНЖК.

В дальнейшем результаты многочисленных эпидемиологических, экспериментальных, клинических исследований и систематических обзоров показали, что прием Омега-3 ПНЖК существенно снижает частоту развития ССЗ у взрослых. На основании данных Фрамингемского исследования установлено, что высокое содержание Омега-3 ПНЖК в мембране эритроцитов ассоциируется со снижением не только частоты развития ССЗ, но и смертности от всех причин. Недавнее крупномасштабное исследование, проведенное в США с участием 1 169 621 взрослых, в очередной раз подтвердило, что адекватная обеспеченность Омега-3 ПНЖК ассоциируется со снижением частоты развития атеросклеротических ССЗ.

Данные, полученные в ходе исследований, легли в основу рекомендаций по питанию и потреблению препаратов Омега-3 ПНЖК для профилактики и лечения атеросклеротических ССЗ Американской ассоциации сердца, Национальной липидной ассоциации США, Европейского общества кардиологов, Евразийской ассоциации кардиологов.

Протективное действие Омега-3 ПНЖК достигается за счет разнонаправленного влияния на факторы риска развития ССЗ атеросклеротического генеза. Установлено, что Омега-3 ПНЖК нормализуют эндотелиальную функцию. В частности, эйкозопентаеновая кислота (ЭПК) стабилизирует мембраны эндотелия сосудов, уменьшает выраженность воспалительного процесса и улучшает работу эндотелия. Известно, что ЭПК, встраиваясь в липидный слой мембран, приводит к изменению распределения основных структурных белков, что ведет к повышению активности эндотелиальной NO-синтазы и способствует дилатации коронарных артерий.

Международное исследование, включившее данные 8179 больных, страдающих ССЗ, показало, что прием 2г ЭПК приводит к нормализации уровня триглицеридов, значительно снижая риск ишемических событий. Отчасти это достигается за счет усиления β-окисления в митохондриях и в пероксисомах, что, в свою очередь, приводит к повышению расходования субстратов для синтеза триглицеридов. Кроме того, прием эйкозопентаеновой кислоты препятствует накоплению в кровотоке ремнантных частиц, образующихся из хиломикронов и ЛОНП, при наличии инсулинорезистентности или дефицита инсулина.

В ходе метаанализа данных 33 рандомизированных контролируемых исследований было обнаружено, что ЭПК и докозагексаеновая кислота (ДГК) при совместном приеме эффективно снижают содержание триглицеридов, но, поступая в организм отдельно, по-разному влияют на липидный обмен. Изолированный прием ЭПК способствует снижению общего холестерина и холестерина ЛНП, а отдельный прием ДГК вызывает увеличение концентрации общего холестерина и холестерина ЛВП.

Установлено, что на фоне приема Омега-3 ПНЖК снижается синтез тромбоксана-А2 в тромбоцитах, что способствует уменьшению риска возникновения тромбозов.

Большое значение для профилактики атеросклеротического повреждения сосудов имеет противовоспалительное действие Омега-3 ПНЖК. Оно обусловлено снижением интенсивности экспрессии воспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли и интерлейкина-1). Омега-3 ПНЖК замещают арахидоновую кислоту в мембранных фосфолипидах клеток эндотелия, тромбоцитов, моноцитов. На этом фоне активизируется образование противовоспалительных эйкозаноидов (простагландинов третьей и лейкотриенов пятой серии) из Омега-3 ПНЖК и снижается синтез провоспалительных эйкозаноидов (простагландинов второй и лейкотриенов четвертой серии) из арахидоновой кислоты.

Омега-3 ПНЖК повышают чувствительность тканей к инсулину, стимулируют захват глюкозы клетками и снижают ее уровень в крови.

Исследование, проведенное международной группой авторов с участием 65 147 наблюдаемых, продемонстрировало более высокий риск развития сахарного диабета 2-го типа у лиц с дефицитом Омега-3. Было показано, что регулярное потребление или дотация Омега-3 ПНЖК приводят к нормализации состава тела: уменьшению содержания висцерального жира и увеличению мышечной массы. Одним из возможных механизмов реализации данного эффекта Омега-3 ПНЖК является повышение секреции адипонектина. Он представляет собой адипокин, вырабатываемый клетками жировой ткани, и является важнейшим регулятором пищевого поведения и энергетического гомеостаза организма. Адипонектин увеличивает чувствительность тканей к инсулину, препятствует развитию ожирения, обладает противовоспалительными, антипролиферативными и онкозащитными свойствами, нормализует липидный профиль сыворотки. Снижение выработки адипонектина играет центральную роль в развитии инсулинорезистентности, ожирения, сахарного диабета 2-го типа и атеросклеротических ССЗ. По результатам метаанализа, включившего результаты 52 рандомизированных контролируемых исследований с участием 4 568 человек, установлено, что ежедневный прием 2 г Омега-3 ПНЖК на протяжении 10 недель приводит к значимому повышению содержания адипонектина. Кроме того, Омега-3 ПНЖК способствуют нормализации липидного обмена в гепатоцитах и обладают гепатопротекторным действием.

Анализ данных более 17 тыс. наблюдений показал, что адекватная обеспеченность Омега-3 ПНЖК снижает риск развития артериальной гипертензии. Обогащение рациона Омега-3 ПНЖК и нормализация эритроцитарного Омега-3 индекса приводят к статистически значимому снижению диастолического артериального давления. Как показало недавнее исследование, кардиопротективный эффект Омега-3 ПНЖК может быть реализован за счет положительного влияния на продолжительность и качество сна.

Таким образом, опубликованные данные убедительно показывают, что поддержание адекватной обеспеченности организма Омега-3 ПНЖК играет огромную роль в профилактике атеросклеротических ССЗ у взрослых.

Существуют также наблюдения, демонстрирующие положительное влияние дотации Омега-3 ПНЖК на факторы риска развития ССЗ, начиная с детского возраста. Так, в Дании проведено исследование, включавшее 336 пар мать–ребенок. Изучалось влияние количественного содержания Омега-3 в грудном молоке на параметры липидного обмена и артериальное давление детей первого года жизни. Результаты показали, что у детей, получавших грудное молоко с высоким содержанием Омега-3 ПНЖК, были значимо ниже уровни систолического и диастолического артериального давления, выше содержание ЛВП и ниже – триглицеридов. В австралийском исследовании дети от рождения до 6 мес (n=420) получили 650 мг Омега-3ПНЖК (280 мг ДГК и 110 мг ЭПК). Было установлено, что дети, получавшие Омега-3 ПНЖК в младенчестве, впоследствии, в возрасте 5 лет демонстрировали меньший размер талии по сравнению с контрольной группой. Обогащение рациона здоровых детей 8–9 лет жирной морской рыбой до 300 г/нед на протяжении 12 недель привело к значимому снижению концентрации триглицеридов сыворотки крови и повышению уровня холестерина ЛВП.

Проведенный китайскими исследователями метаанализ, который включил данные 13 исследований с участием 1 132 здоровых детей в возрасте от 9 мес до 14 лет (n=565 – основная группа и n=567 – группа контроля), показал, что дотация Омега-3 ПНЖК в составе рыбьего жира существенно повышает чувствительность тканей к инсулину.

Наибольшее число исследований посвящено положительному влиянию Омега-3 ПНЖК на детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением. Выполненное в Китае исследование 46 детей в возрасте 4–6 лет, страдающих ожирением, продемонстрировало, что снижение содержания ДГК и повышение арахидоновой кислоты в данной когорте тесно связано с укорочением теломер, длина которых служит маркером биологического старения. Согласно результатам исследования, проведенного в Мексике с участием 300 детей 10–12 лет, страдающих ожирением, даже небольшая (100–350 мг/сут) добавка Омега-3 в составе жевательной резинки приводит к снижению индекса массы тела и значительному снижению концентрации общего холестерина. Другие мексиканские исследователи на протяжении 12 недель наблюдали детей и подростков 10–16 лет с ожирением, которые получали Омега-3 в дозе 3 г/сут. На фоне терапии было отмечено значимое снижение уровня триглицеридов сыворотки крови у детей, зарегистрированы незначительные нежелательные явления в виде метеоризма и отрыжки. Наиболее крупный на сегодняшний день метаанализ, включивший 1028 детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением, позволил установить, что дотация Омега-3 ПНЖК приводит к снижению индекса массы тела, уровня триглицеридов сыворотки крови и нормализации показателей артериального давления.

Гепатопротекторное действие Омега-3 ПНЖК убедительно проявляется у детей, страдающих неалкогольной жировой болезнью печени. Назначение даже небольшой (250–500 мг/сут) дозы способствует нормализации липидного обмена и уменьшению степени выраженности жировой дистрофии гепатоцитов.

В исследованиях, посвященных применению Омега-3 ПНЖК у детей с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией показано их положительное влияние на уровень триглицеридов, а также отмечена способность к снижению общего холестерина и холестерина ЛНП.

В настоящее время на фармацевтическом рынке имеется широкий спектр нутрицевтических препаратов, содержащих Омега-3 ПНЖК. При выборе следует обращать внимание на качество сырья, которое использует производитель, и его состав. Процентное соотношение ЭПК/ДГК в препарате должно быть не менее 60%. Значение имеет также количественное соотношение кислот ЭПК/ДГК, наиболее эффективным считается 1,5–2:1.

Заслуживает внимания норвежский рыбий жир NFO® (Norwegian fish oil), который производится из глубоководной дикой рыбы, обитающей в норвежских водах. Производственные площадки NFO® расположены возле станции сбора улова. Готовый продукт удается получить уже через несколько часов после вылова рыбы, что исключает потерю свойств свежего сырья. Высокая степень очистки рыбьего жира от вредных примесей обеспечивается путем молекулярной дистилляции. Капсулы изготавливают из натурального рыбьего или бычьего желатина без применения красителей и химических веществ. Процесс капсулирования происходит в условиях, исключающих контакт продукта с воздухом и окисление. Очень важным моментом является свежесть рыбьего жира внутри капсулы. Параметр ТОТОХ (Total Oxidation Index) установлен регламентами ООН и Евросоюза на максимально допустимом уровне и равен 26. Значения выше уровня ТОТОХ 26 свидетельствуют об активном окислении продукта Омега-3 и появлении в нем большого количества свободных радикалов, являющихся канцерогенами; это происходит, когда сырье транспортируется на большие расстояния. Продукты NFO® Омега-3 по индексу ТОТОХ находятся в пределах 10-15, что гораздо ниже предельно допустимого уровня 26. В детской линейке NFO® имеется жидкая форма NFO® Омега-3 Жир Печени Трески с витаминами А, Д, Е, жевательные капсулы с приятным фруктовым вкусом NFO® Омега-3 Жевательные капсулы с витамином D3 и мягкие желатиновые капсулы NFO® Омега-3 Форте. Соотношение ЭПК/ДГК в жевательных капсулах составляет 1,6:1, в желатиновых капсулах – 1,5:1. Все три продукта зарегистрированы на территории РФ, разрешены к приему у детей с 3–4 лет.

И.Н. Захарова*1, И.М. Османов2, И.И. Пшеничникова1, Е.В. Скоробогатова2, Ю.В. Коба1, И.С. Кузнецова1

1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;

2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой ДЗМ», Москва, Россия